Отделение Фонда пенсионного и социального страхования 
Российской Федерации по Тюменской области

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов,              денежных взысканий (штрафов)

Плательщик страховых взносов
  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

Представитель ____________________________________________________________________________________________________________

Регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов

________________________________________

СНИЛС | |
ИНН | |
КПП | |

Реквизиты документа удостоверяющего личность          заявителя, представителя заявителя (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
Адрес электронной почты

___________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | | ,

в соответствии со ст. 40.1, 160.1 «Бюджетного кодекса  Российской Федерации» от 31.07.1998г. 145-ФЗ, Общими требованиями к возврату излишне уплаченных (взысканных) платежей, утвержденных приказом Министерства финансов Российской федерации от 27.09.2021 №137н, просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

Нужное
отметить
знаком
“V”

| - Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, уплачиваемые лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию (сумма платежа (перерасчеты, недоимка и задолженность по соответствующему платежу, в том числе по отмененному) |
| - денежных взысканий (штрафов) за нарушение законодательства  Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о  конкретных  видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Социального фонда Российской Федерации) |

перечисленных  « ___ » _____________________ 20___ г. платежным документом  № _____________
                                                   (дата  платежного  документа) 
на КБК _________________________________________

в следующих размерах: _________________________________________________________________________
                                                                                                                                             (сумма в рублях и копейках)

Переплата образовалась в результате ______________________________________________________
                                                                                                          (указать причину переплаты)

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

№ | | в банке |
| | | (полное наименование банка)

ИНН | | КПП | | корреспондентский счет |

БИК | | ОКТМО |
№ лицевого счета ^*  

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))^** | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон)

Главный бухгалтер ^*** | | | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон)
от  	
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов ^****
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов | | | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов  

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

Перечень документов, необходимых для приложения к заявлению:
- согласие субъекта персональных данных об их обработке;
- копия расчетного документа Заявителя, подтверждающего факт уплаты денежных средств;
- копии документов, подтверждающих право Заявителя на возврат денежных средств и подтверждающих наименование Заявителя, чья обязанность по уплате платежа исполнялась, в случае изменения данных Заявителя, и (или) подтверждающих право представителя Заявителя (оформленные на бланках организации, выдавшей документ, и подписаны ее руководителем, и (или) оформлены в соответствии с требованиями, предъявляемыми к доверенностям); 
-копии судебного акта, акта органа или должностного лица, на основании которого был выдан исполнительный документ, исполнительного документа, которые были отменены, изменены или признаны недействительными.