Приложение N 1
к Порядку подтверждения основного вида
экономической деятельности страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний -
юридического лица, а также видов
экономической деятельности подразделений
страхователя, являющихся самостоятельными
классификационными единицами,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 31 января 2006 г. N 55
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 22.03.2011 № 606н,
Приказов Минтруда России от 25.01.2017 № 75н, 
от 15.12.2022 № 782н,
 от 27.12.2022 № 818н)
(число) | (месяц (прописью)) | (год)

В |
| (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении основного вида экономической деятельности

От |
| (полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)

Регистрационный номер | | | | | | | | | |

Код территориального органа Фонда    пенсионного и социального страхования Российской Федерации | | | | |

Государственное (муниципальное) учреждение |

В соответствии с пунктом 9 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 года № 713, и учредительными документами прошу считать

основным видом экономической деятельности за | | год вид экономической деятельности

Код по ОКВЭД | | | | | | | | | |

Основание:
1. Справка-подтверждение основного вида экономической деятельности.
2. Копия пояснительной записки к бухгалтерскому балансу.

Приложение: на | | листах.

Руководитель организации
(уполномоченный представитель)

| (подпись) | | (расшифровка подписи)

Заявление принято | | |
(Заполняется территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) | (число) | (месяц (прописью)) | (год)

Штамп территориального органа Фонда
пенсионного и социального страхования Российской Федерации

| (подпись) | | (расшифровка подписи)