Приложение № 4
к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. № 1027
Форма
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Заявление
о возврате суммы излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации
Страхователь  

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации

,

ИНН | | ,
КПП | | ,
адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | | ,
в соответствии со статьей 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» просит произвести возврат сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
Наименование показателя | Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы |
Пени |
Штрафы |

путем перечисления денежных средств на счет страхователя
№ | | в банке |
| | | (полное наименование банка)

ИНН | | КПП | | корреспондентский счет |

БИК | | ОКТМО |

№ лицевого счета | | КБК |

(наименование финансового органа)
(должность руководителя организации (обособленного подразделения) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (контактный телефон)

Главный бухгалтер | | | | |
(заполняется при наличии главного бухгалтера) | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (контактный телефон)
от  	
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя | | | | |
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного или уполномоченного представителя страхователя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного или
уполномоченного представителя страхователя