Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты в размере 5000 рублей на детей до трех лет

 

________________________________________________ (1) _________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

Заявление

о предоставлении ежемесячной выплаты

___________________________________ (2)(3) ___________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

____________________________________________________________________________

1.Статус_____________________________ (4) ____________________________________

(мать, мужчина-единственный усыновитель, отец, ребенок - указать нужное)

2.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________ (5) ____________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность_________________________________________

___________________________________ (6)(7) ___________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, контактный телефон)

4. Сведения о представителе   (о доверенном лице) ________________________________

____________________________________ (8) ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________________________________ (9)(10)(11)(12) ________________________________

(почтовый адрес места жительства,  фактического проживания, контактный телефон)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

5. Документ, удостоверяющий личность представителя  (доверенного лица) ____________________________________ (13) ___________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) законного представителя _______________________ (14) ___________________________________

 

7. Документ, подтверждающий  полномочия  представителя (доверенного лица) ______

____________________________________ (15)____________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8. Прошу предоставить ежемесячную выплату на ребенка (детей):

 

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа ЗАГС, составившего запись)

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

СНИЛС

 

(16)

(17)(18)(19)

 (20)

(21)

(22)

(23)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Продолжая использовать наш сайт, Вы даете согласие на обработку пользовательских данных (IP-адрес; версия ОС; версия веб-браузера; сведения об устройстве (тип, производитель, модель); разрешение экрана и количество цветов экрана; версия Flash; версия Silverlight; наличие программного обеспечения для блокирования рекламы, наличие Cookies, наличие JavaScript; язык ОС и Браузера; время, проведенное на сайте; действия пользователя на сайте) в целях определения посещаемости сайта. ОК